evenementenformulier

Naam Hoofdlid

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Naam / namen hond(en)

Geboortedatum hond(en)

NHSB nummer(s)

Chipnummer(s)

Geslacht

aantal volwassenen (€30,- pp voor leden, € 35,- pp voor niet-leden)

Aantal kinderen tot 12 jaar (€15,- per kind)

Totaalbedrag (graag zelf uitrekenen)

Ik ga akkoord met de inschrijving evenement Lhasa Apso Club Nederland
Ik ga akkoord met de gelijktijdige betaling
Regiobank NL22RBRB0898574560
BIC CODE RBRBNL21

Je bericht (optioneel)